Kriteria Diagnostik Penyakit Reumatik

Kriteria Diagnostik Penyakit Reumatik


Cecilia R Padang, A R Nasution, Harry Isbagio
Subbagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
R.S. Dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta


PENDAHULUAN


Dalam menegakkan diagnosis penyakit Reumatik sering di-
temui kesulitan karena tidak adanya panduan yang jclas. Untuk
itu para pakar mencoba menyusun bcbcrapa kriteria untuk
menyeragamkan diagnosis penyakit Reumatik dari berbagai
pusat.


Pengertian kriteria sangat bervariasi.
Beberapa istilah yang
digunakan adalah diagnostic criteria, criteria for guidance in
the diagnosis, dan preliminary criteria for the classification.
Sesungguhnya kriteria dibuat agar dapat digunakan sebagai
penuntun dalam mengklasifikasi gejala penyakit untuk me-
mastikan diagnosis dan juga berperan dalam penemuan klinik
tidak hanya untuk mendiagnosis penyakit secara individu. Yang
hams diperhatikan adalah ketentuan-ketentuan dari berbagai
kriteria berdasarkan teknik analisis yang memerlukan sejumlah
variabel untuk mendapatkan suatu perbe0daan kelompok yang
baik. Jadi tidak hanya untuk menegakkan diagnosis penderita
tanpa memperhatikan jumlah informasi yang diperlukan.
Kriteria yang tercantum di bawah ini telah dikembangkan
sesuai dengan beberapa tujuan.
Satu kelainan/pcnyakit mempunyai kriteria untuk :


1.
Klasifikasi sekelompok penderita (misalnya dari survai
populasi, seleksi untuk studi pengobatan, atau analisis hasil
perbandingan penderita antar institusi).
2.
Diagnosis penderita secara individu.
3.
Perkiraan frekuensi penyakit dan/atau beratnya penyakit
(survai epidemiologi) termasuk remisi.
4.
Alat bantu dalam menentukan prognosis.


Kriteria yang dibuat bersifat empirik dan tidak bertujuan
untuk memasukkan atau menyingkirkan suatu diagnosis yang
sesuai pada penderita tertentu. Kriteria ini sangat berarti untuk
menentukan standard dalam membandingkan kelompok pen-
derita dari pusat yang berbeda termasuk penemuan klinik dan
percobaan pengobatan.


Kriteria yang ideal mutlak sensitif dan mutlak spesifik.
Mutlak sensitif yaitu : semua penderita yang mempunyai ke-
lainan ditemukan pemeriksaan fisik dan test laboratorium yang
sama. Mutlak spesifik yaitu : kelainan yang ditemukan dan test
yang positif tidak pernah ditemukan pada penyakit lain. Biasa-
nya, makin sensitif suatu pcnemuan, makin kurang spesifisi-
tasnya dan sebaliknya. Pada kritcria yang tclah ditcgakkan,
dilakukan seleksi atas kemungkinan kombinasi antara sensitivi-
tas dan spesifisitas. Diharapkan kriteria dapat dipakai untuk
menambah ilmu pengetahuan dan berguna untuk klasifikasi
penyakit serta sebagai konsep pada perubahan patofisiologi.


Di bawah ini dikemukakan beberapa kriteria diagnostik
yang disusun olch American Rheumatism Association (ARA)
yang telah direvisi sesuai dengan perkembangan ilmu kedokter-
an.


KRITERIA DIAGNOSTIK DAN KLASIFIKASI ARTRI-
TIS REUMATOID


A. Kriteria Diagnostik (1958)
1)
Kaku pagi hari
2)
Nyeri pada pergerakan atau nyeri tekan paling sedikit pada
satu sendi yang diamati oleh pemeriksa.
3)
Pembengkakan yang disebabkan karena penebalan jaringan
lunak atau cairan (bukan pembesaran tulang) paling sedikit pada
satu sendi yang diamati oleh pemeriksa.
4)
Pembengkakan pada paling sedikit satu sendi lain yang
diamati oleh pemeriksa dan masa bebas gejala dari kedua sendi
yang terkena tidak lebih dari tiga bulan.
5)
Pembcngkakan sendi yang simetris (diamati oleh peme-
riksa) dan terkenanya sendi yang sama pada kedua sisi yang
timbulnya bersamaan. Bila yang terkena sendi proximal inter-
Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992
10


falangeal bilateral, metakarpofalangeal metatarsofalangeal bi-
lateral, simetris mutlak tidak diperlukan. Sendi distal inter-
falangeal tidak termasuk dalam kriteria.
6)
Nodul subkutan (diamati oleh pemeriksa) pada tonjolan-
tonjolan tulang, permukaan extensor atau pada daerah juxta-
artikuler.
7)
Pemeriksaan radiologi menunjukkan perubahan khas dari
artritis reumatoid. Harus didapati dekalsifikasi pada atau dekat
dengan sendi yang terkena, tidak hanya perubahan degenerasi.
Perubahan-perubahan degenerasi tidak menyingkirkan adanya
artritis reumatoid.
8)
Test aglutinasi faktor reumatoid positif.
9)
Bekuan mucin yang buruk pada cairan sinovia (dengan
gumpalan seperti awan). Adanya inflamasi cairan sinovia di-
sertai dengan 2000 sel darah putih/mm3 atau lebih tanpa
kristal, dapat dimasukkan dalam kriteria ini.
10)
Perubahan histologi yang khas pada sinovia dengan tiga
atau lebih tanda berikut ini: sedikit hipertrofi villus, proliferasi
sel permukaan sinovial, sering disertai palisading, sedikit
infiltrasi sel inflamasi kronik (limfosit atau sel plasma) dengan
kecenderungan terbentuknya lymphoid nodules; terlepasnya
fibrin pada permukaan atau interstitial; nekrosis sentral.
11)
Perubahan histologi yang khas pada nodul menunjukkan
fokus granulomatous dengan nekrosis scntral, dikelilingi olch
suatu palisade yang terdiri dari proliferasi mononuklear,
fibrosis perifer dan infiltrasi sel inflamasi kronis.


B. Klasifikasi Artritis Reumatoid


1) Reumatoid Klasik
Harus terdapat 7 dari kriteria tersebut di atas.
Kriteria 1 sampai 5 tanda dan gejala sendi harus ber-
langsung terus menerus paling sedikit selama 6 minggu. Jika
ditemukan salah satu tanda dari daftar yang tidak termasuk
artritis reumatoid, maka penderita tidak dapat digolongkan
dalam kelompok ini.


2) Reumatoid Definit
Harus terdapat 5 dari kriteria di atas.
Kriteria 1 sampai 5 tanda (Jan gejala sendi harus ber-
langsung terus menerus paling sedikit 6 minggu.


3) Probable Rheumatoid Arthritis
Kemungkinan artritis reumatoid
Hams terdapat 3 dari kriteria di atas. Paling sedikit satu dari
kriteria 1 sampai 5 tanda atau gejala sendi harus bcrlangsung
terus menerus paling sedikit 6 minggu.


4) Possible Rheumatoid Arthritis
Diduga artritis reumatoid
Harus terdapat 2 dari kriteria berikut ini, dan lamanya gejala
sendi paling sedikit 3 bulan.
1.
Kaku pagi hari
2.
Nyeri tekan atau nyeri gerak (diamati oleh pcmeriksa)
dengan riwayat rekurensi atau menetap selama 3 minggu.
3.
Riwayat atau didapati adanya pembengkakan sendi.
4.
Nodul subkutan (diamati oleh pcmeriksa).
5.
Peningkatan Laju Endap Darah atau C-Reaktif Protein.
6.
Iritis (diragukan sebagai kriteria l.oxuali pada Juvenile
Arthritis)
5) Yang tidak termasuk RA
1.
Butterfly rash yang khas pada Lupus Eritematosus Sistemik.
2.
Konsentrasi LE sel tinggi atau jelas mendcrita SLE.
3.
Periartritis Nodosa yang jclas pada pemcriksaan terdapat
nekrosis arterial.
4.
Kelemahan atau bengkak yang menetap pada leher, tubuh,
dan otot-otot faring (polimiositis atau dermatomiositis).
5.
Skleroderma yang jelas (sklerosis sistemik) tidak hanya
terbatas pada jari jari.
6.
Gambaran klinis khas dcmam reumatik disertai arlritis
migrasi dan adanya endokarditis.
7.
Gambaran klinis khas artritis gout, bersifat akut, nycri dan
bengkak pada satu sendi atau lebih tcrutama bila membaik
dengan kolkhisin.
8.
Toil gout.
9.
Gambaran klinis khas artritis infektif yang disebabkan olch
bakteri atau virus disertai dcmam, menggigil dan artritis akut
yang biasanya berpindah-pindah (pada stadium awal).
10.
Pemeriksaan baktcriologik dan histologik ditemukan tu-
berkulosis pada satu sendi.
11.
Gambaran klinis khas Sindrom Reiter discrtai dengan
uretritis, konjungtivitis, dan artritis akut yang pada mulanya
berpindah-pindah.
12.
Gambaran klinis khas shoulder hand syndrome (reflex
sympathetic dystrophy syndrome). Bahu dan tangan yang ter-
kena unilateral, disertai pembengkakan difus pada tangan yang
diikuti dengan atrofi dan kontraktur.
13.
Gambaran klinik khas hypertrophir, ostcoarthropathy di-
sertai clubbing jari atau hipertrofi periostitis sepanjang tulang-
tulang panjang, terutama jika terdapat lesi intrapulmonal atau
gangguan lain yang berhubungan.
14.
Gambaran klinik khas neuroarthropati (misal: Charcot
joint) discrtai kondensasi dan destruksi tulang termasuk sendi
dan didapati gangguan neurologik yang sesuai.
15.
Asam homogentisik dalam urine (alkaptonuria), terdeteksi
jelas dengan alkalinisasi.
16.
Gambaran histologik sarkoid atau test Kveim positif.
17.
Mieloma multipel, dibuktikan dengan peningkatan plasma
sel dalam sumsum tulang atau dengan protein Bence Jones
dalam urine.
18.
Gambaran kulit khas eritema nodosum.
19.
Leukemia atau limfoma dengan sel yang khas dalam darah,
sumsum tulang, atau jaringan.
20.
Agammaglobulinemia.


KRITERIA DIAGNOSTIK ARTRITIS REUMATOID
MENURUT "AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIA-
TION" (REVISED, 1987)


Untuk mcnegakkan diagnosis Artritis Reumatoid harus
didapati 4 atau lebih kriteria berikut ini :
1)
Kaku pagi hari selama paling sedikit I jam dan sudah
bcrlangsung paling sedikit 6 minggu.
2)
Pembengkakan pada 3 sendi atau lebih selama paling sedikit
Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992 11


6 minggu.
3)
Pembengkakan pergelangan tangan, sendi metakarpofa-
lang, atau interfalang proksimal selama 6 minggu atau lebih.
4)
Pembengkakan sendi yang simetris.
5)
Pemeriksaan radiologi tangan menunjukkan perubahan
khas artritis reumatoid; harus didapati erosi atau dekalsifikasi
tulang yang nyata.
6)
Nodul reumatoid.
7)
Serum faktor Reumatoid positif.


KRITERIA REMISI PADA ARTRITIS REUMATOID


Lima atau lebih dari syarat di bawah ini hams dipenuhi dan
hams berlangsung paling sedikit 2 bulan.


1)
Lamanya kaku pagi hari tidak lebih dari 15 menit.
2)
Tidak ada kelelahan.
3)
Menumt riwayat tidak ada nyeri sendi.
4)
Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak.
5)
Tidal( ada pembengkakan jaringan lunak pada sendi atau
sarung tendon.
6)
Laju Endap Darah (Westergreen) kurang dari 30 mm/jam
untuk wanita atau 20 mm/jam untuk pria.


Kriteria ini dapat digunakan baik untuk remisi spontan atau
remisi karena obat. Kriteria ini digunakan pada penderita yang
telah memenuhi kriteria ARA dan termasuk dalam Artritis
Reumatoid definit atau klasik.


KRITERIA DIAGNOSTIK "JUVENILE RHEUMATOID
ARTHRITIS" (JRA)


Pandangan Umum
Team pcnyusun kriteria JRA pada tahun 1982 memper-
baharui (revisi) kriteria tahun 1977 dan menetapkan bahwa
Juvelile Rheumatoid Arthritis adalah nama yang digunakan
untuk bentuk utama dari artritis kronis pada anak-anak dan
dibagi atas 3 onset subtipe yaitu: sistemik, poliartikuler, dan
pausiartikuler. Onset subtipe dibagi lagi menjadi beberapa ke-
lompok.


Kriteria Umum untuk Diagnosis JRA
A.
Artritis pada satu sendi atau lebih yang menetap paling
sedikit 6 mineeu.
B.
Tidal( ditemukan pcnyebab artritis lain.
Onset subtipe JRA
Onset subtipe ditentukan oleh manifestasi penyakit selama
6 bulan dan tetap merupakan klasifikasi utama walaupun
manifestasi-manifestasi yang mirip dengan subtipe lain dapat
timbul kemudian.
A. JRA onset sistemik : subtipe ini adalah JRA yang disertai
dengan demam intermiten yang menetap (suhu intermiten
sepanjang hari dapat mcncapai 103°F atnu lebih), disertai atau
tidak disertai adanya ruam reumatoid atau gangguan organ lain.
Jika ditemukan adanya demam dan ruam yang khas tanpa artritis
dapat dipikirkan kemungkinan JRA onset sistemik (probable
systemic onset JRA). Sebclum diagnosis pasti ditegakkan, harus
ditemukan adanya artritis.
B. JRA onset pausiartikuler : Subtipe ini adalah JRA dengan
artritis pada 4 sendi atau kurang selama 6 bulan pertama sakit.
Penderita dengan systemic onset JRA tidak termasuk dalam
subtipe ini.
C. Poliartikuler JRA : Subtipe ini adalah JRA disertai artritis
pada 5 sendi atau lebih selama 6 bulan pertama sakit. Penderita
dengan systemic onset JRA tidak termasuk dalam subtipe ini.
D. Yang termasuk dalam onset subtipe :
1) Systemic onset (SO)
a.
poliartritis
b.
oligoartritis
2) Oligoartritis (00) (pausiartikuler onset)
a.
anti.-nuklear antibodi (ANA) positif, uveitis kronik.
b.
faktor reumatoid positif.
c.
HLA B-27 positif.
d.
tidak termasuk klasifikasi lain.
3) Poliartritis (PO)
a.
faktor reumatoid positif.
b.
tidak termasuk klasifikasi lain.
Tidak termasuk (Exclusion)
A. Penyakit rematik lain
1.
Demam Rematik
2.
Lupus Eritematosus Sistemik
3.
Spondilitis Ankilosis
4.
Polimiositis dan dermatomiositis
5.
Sindrom Vaskulitik
6.
Sklerodcrma
7.
Artritis Psoriatik
8.
Sindrom Reiter
9.
Sindrom Sjogren
10.
Mixed Connective Tissue Diseases (MCTD)
11.
Sindrom Behcet
B. Artritis Infeksi
C. Inflamasi gastrointestinal (inflammatory bowel disease)
D. Penyakit neoplasma termasuk leukemik
E. Kelainan non-rematik pada tulang dan sendi
F. Penyakit hematologi
G. Artralgia psikogenik
H. Lain-lain :
1.
Sarkoidosis
2.
Hypertrophic osteoarthropathy
3.
Sinovitis Vilonodulcr
4.
Hepatitis kronik aktif
5.
Familial Mediterranean Fever
Terminologi lain


Arthritis Kronik Juvenil (JCA) dan Artritis Juvenil (JA)
adalah istilah diagnosis baru yang digunakan untuk artritis pada
masa kanak-kanak. Diagnosis JCA dan JA tidak sama satu
dengan yang lain, demikian juga dengan JRA lama atau penyakit
Still.
Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992
12


KRITERIA JONES SEBAGAI PENUNTUN DIAGNOSIS
DEMAM REUMATIK (REVISED)
KRITERIA MAJOR KRITERIA MINOR


1.
Karditis 1. Demam
2.
Poliartritis
2. Artralgia
3. Chorea 3. Pernah menderita demam
rematik atau penyakit jan-
tung rematik
4. Eritema marginatum 4. LED meningkat atau CRP
positif
5.
Nodul subkutan
5. PR interval memanjang
Dalam menegakkan diagnosis demam rematik harus
ditemukan 2 kriteria major atau 1 kriteria major ditambah 2
kriteria minor, yang masing-masing disokong oleh meningkat-
nya kadar ASTO. Pada anamnesis biasanya ada riwayat sakit
tenggorokan berulang.


KRITERIA UNTUK KLASIFIKASI SLE (REVISED)


1) Malar rash, berupa eritema yang jelas, datar atau
menonjol, pada eminentia malar, cenderung menyebar ke
lipatan nasolabial.
2) Discoid rash, bercak-bercak eritema yang menonjol
dengan sisik keratotik yang berlapis, dan sumbatan folikel.
Parut atrofi dapat terjadi pada lesi lama.
3) Fotosensitivitas, adanya ruam kulit akibat reaksi terhadap
sinar matahari yang dilihat oleh pemeriksa atau berdasarkan
anamnesa.
4) Ulkus Oral, ulkus yang terdapat di oral atau nasofaring,
biasanya tidak terlalu sakit dan terlihat oleh pemeriksa.
5) Artritis, artritis tanpa erosi mengenai 2 atau lebih sendi
perifer, ditandai dengan adanya nyeri tekan, bengkak atau ada-
nya cairan dalam sendi.
6) Serositis
a)
Pleuritis; jelas dalam anamnesis adanya riwayat nyeri
pleuritik atau ronkhi yang terdengar oleh pemeriksa atau adanya
efusi pleura
atau
b)
Perikarditis berdasarkan pemeriksaan EKG atau rub atau
adanya pericardial effusion.
7) Gangguan ginjal
a)
Proteinuria yang menetap lebih dari 0,5 gram/hari atau
lebih dari 3+ pada pemeriksaan kwalitatif
atau
b)
Sedimen, dapat bcrupa sel darah merah, hemoglobin,
granuler, tubuler atau campuran.
8) Gangguan Neurologis
a)
Kejang yang tidak disebabkan oleh obat-obatan atau ke-
lainan metabolik seperti : uremia, ketoasidosis, gangguan
elektrolit
atau
b)
Psikosis, yang tidak disebabkan oleh obat-obatan atau
kelainan metabolik.
9) Gangguan Hematologis
a)
Anemia hemolitik dengan retikulositosis
atau
b)
Leukopenia kurang dari 4000/mm3 total pada 2 atau lebih
pemeriksaan
atau
c)
Limfopenia kurang dari 1500/mm3 pada 2 atau lebih
pemeriksaan
atau
d)
Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm3 pada 2 atau
lebih pemeriksaan.
10) Gangguan Imunologis
a)
LE sel positif
atau
b)
Anti-DNA: abnormal
atau
c)
Anti-Sm: terdapat antibodi terhadap Sm nuklear antigen
atau
d)
false positive terhadap test scrologi syphilis selama 6 bulan
dan dikonfirmasi dengan Triponema pallidum Immobilization
atau Fluorescent treponemal antibody absorption test.
11) Antibodi Anti Nuklear
Titer abnormal pada pemeriksaan sewaktu dengan immu-
nofluoresens atau metode yang secara dan pada saat pemeriksaan
tidak mendapat pengobatan dengan ohat yang menginduksi
terjadinya sindrom lupus.


Klasifikasi berdasarkan 11 kriteria. Dalam studi klinik,
untuk menegakkan diagnosis SLE harus didapati 4 atau lebih
dari 11 kriteria di atas yang timbulnya berurutan atau serentak
selama periode observasi.


KALENDER PERISTIWA
June 28 ¬ July 1, 1992
5th Asean Otorhinolaryngological Head and
Neck Congress
Jakarta, INDONESIA
Secr.: Damayanti Soetjipto MD
Rumah Sakit THT PERHATI
Jl. Proklamasi 42c
Jakarta 10320, INDONESIA
December 7¬9, 1992
Third Western Pacific Congress on
Chemotherapy and Infectious Diseases
Nusa Dua, Bali, INDONESIA
Secr.: Clinical Pharmacology Unit
Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital/
University of Indonesia
Jalan Diponegoro 71
Jakarta 10002 INDONESIA
Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992 13


KRITERIA KLf1SIFIKASI ARTRITIS GOUT
A.
Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.
B.
Tofi yang mengandung kristal urat yang dibuktikan dengan
pemeriksaan kimiawi atau mikroskop polarisasi.
C.
Ditemukan 6 dari 12 fenomena klinik, laboratorium, dan
sinar X yang tercantum di bawah ini :
1)
Lebih dari satu kali serangan artritis akut
2)
Inflamasi maksimal terjadi dalam s:.ttu hari
3)
Serangan artritis pada saw sendi (monoartritis)
4)
Terlihat kemerahan pada sendi
5)
Sandi Metatarsofalang I nycri dan bc:ngkak
6)
Serangan satu sisi termasuk MTP I
7)
Serangan satu sisi termasuk sendi tarsal
8)
Kecurigaan adanya tofi
9)
Hiperurisemia
10)
Pembengkakan asimetrik pada satu sendi (dengan sinar X)
11)
Kista subkortikal tanpa erosi (sinar X)
12)
Tidak ditemukan kuman pada saat serangan dan inflamasi.
Dengan adanya berbagai kriteria tersebut diharapkan para
dokter dapat mengurangi penyimpangan diagnosis dari berbagai
penyakit reumatik sehingga pengobatan dan pencegahan ter-
hadap disabilitas dapat lebih terarah.


KEPUSTAKAAN
1.
Ropes MW, Bennett GA, Cobb Set al. 1958 Revision of diagnostic criteria
for rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis 1958; 9: 175-6.
2.
Blumberg B, Bunim JJ, Calkins et al. ARA nomenclature and classification
of arthritis and rheumatism (tentative). Arthritis Rheum 1964; 7: 93-7.
3.
Amett FC, Edworthy S, Block DA et al. The 1987 revised ARA criteria for
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 30: S17.
4.
JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria
Committee of the American Rheumatism Association. Current proposed
revisions of the IRA criteria. Arthritis Rheum 1977; 20 (suppl): 195-9.
5.
Ansell BW. Chronic arthritis in childhood. Ann Rheum Dis 1978; 37:
107-20.
6.
Fink CW. Keynote address: Arhtritis in childhood, Report of the 80th Ross
Conference in Pediatric Research. Columbus, Ross Laboratories, 1979, pp
1-2.
7.
Stollerman GH, Markowitz M, Taranta A, et al. Jones criteria (revised) for
guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation 1965; 32: 664-8.
8.
Tan EM, Cohen AS, Fries IF, et al. The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus (SLE). Arthritis Rheum
1982; 25: 1271-7.
9.
Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Preliminary criteria for the
classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;
20: 895-900.
I don't know who my grandfather was,
I am much more concerned to know what hisgrandson wade
(Abraham Lincoln)
Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992
14